Opzegging lidmaatschap Reumavereniging Twente

Geslacht *

Man
Vrouw

Achternaam *

Voorletters / Voornaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres *

Reden van opzegging

Wenst u nog dat er contact opgenomen wordt met u *

Ja
Nee

Contributie *

Lidmaatschap € 50,00 per jaar
Bijdrage hydrotherapie-oefengroep € 35,00 per kwartaal
Bijdrage Bechterew-oefengroep € 60,00 per kwartaal

Wenst zich af te melden voor: *

Bechterew-oefengroep op de Losserhof te Losser (woensdag van 20.00 tot 22.00 uur)
Hydrotherapie-oefengroep Denekamp zwembad Dorper Esch (zaterdag van 9.00 tot 10.00 uur)
Hydrotherapie-oefengroep Losser zwembad Brilmansdennen (zaterdag van 8.45 tot 9.45 uur)
Hydrotherapie-oefengroep Losser zwembad Brilmansdennen (maandag van 18.15 tot 19.15 uur)
Lid ( neemt niet deel aan een oefengroep)

Door dit formulier te verzenden, geeft u aan uw lidmaatschap bij de Reumavereniging Oldenzaal, Dinkelland, Losser te willen beëindigen. Eventuele automatische incasso’s voor contributie en/of therapieën worden hiermee stopgezet. *

Ja

IBAN Nummer (ter verificatie) *

Stuur mij een kopie

Opzegging Lidmaatschap